الطفل الخديج Premature

مقدمة حول الخداج

متى يعتبر الطفل حديث الولادة خديجاً ؟؟

الخديج هو الوليد الحي الذي ولد قبل الأسبوع 37 إعتباراً من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلك بغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارة الى عدم نضج الطفل حديث الولادة . ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين . و قد عرف الخداج تاريخيا" بأنه وزن الولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغ وزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذا كانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهم الحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتين معاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المرض والوفاة عند الوليد. وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان . 

أسباب الخداج - أسباب الولادة المبكرة 

يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم , وهناك توافق إيجابي قوي بين الولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالة الاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعية المتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عند الأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطات التوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات ، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة من النساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ، والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتي ولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنيني حسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخين عن الأم، وعوامل أخرى.

من الصعب تحديد الدرجة التي يعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانية والناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية في إمكانية النمو.

إن الولادة المبكرة لوليد يتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالات طبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سير الحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبل نهاية الحمل

أسباب الولادة الباكرة :

الأسباب الجنينية :

1- الضائقة الجنينية .
2- الحمل المتعدد .
3- كثرة ارومات الحمر .
4- الخزب اللامناعي .

المشيمية :

1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .

الوالدية :

1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .

أسباب أخرى :

1- تمزق الأغشية الباكر .
2- الاستسقاء الأمنيوسي .
3- علاجي المنشأ iatrogenic .

قد يتحرض المخاض المبكر بالخمج الجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواء أكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لا عرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قد تحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6، بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابة التهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقص م خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? ( ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى ( أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ، ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة. و يترافق تأخر النمو داخل الرحم مع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نمو الجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها , و إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة . 

أسباب نقص وزن الولادة

الوليد ناقص وزن الولادة  LBW :

الوليد ناقص وزن الولادة هو الذي يزن لحظة الولادة أقل من  2300 أو 2500 غ.

الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :

هو الوليد الذي يزن أقل من 1500 غ , وهم الاطفال الخدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاً دقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكل الولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ، وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنون ما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيد الحياة , وعلى أي حال بالمقازنة مع ولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلال السنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، الأخماج والعقابيل العصبية، و الاضطرابات النفسية الاجتماعية

أسباب نقص وزن الولادة هي أسباب متعلقة بالجنين أو بالمشيمة أو بالأم :

أسباب جنينية :

1- الاضطرابات الصبغية ( تثلث الصبغيات الجسمية)
2- الأخماج الجنينية المزمنة ( داء الاندخال الخلوي العرطل، الحصبة الألمانية الولادية، الافرنجي)
3- التشوهات الخلقية.
4- الأذية الشعاعية.
5- الحمل المتعدد.
6- عدم تنسج البنكرياس.

أسباب مشيمية :

1- نقص وزن المشيمة أو نقص توعيتها أو كليهما.
2- نقص سطح المشيمة.
3- التهاب الزغابات المشيمية ( جرثومي، فيروسي ، طفيلي)
4- احتشاء.
5- الورم ( الورم الوعائي الكوربوني، الرحى العدارية )
6- انفصال المشيمة .
7- متلازمة نقل الدم الجنيني.

أسباب ولادية :

1- الانسمام الحملي.
2- ارتفاع التوتر أو المرض الكلوي أو كليهما .
3- نقص الأكسجة ( المرتفعات العالية، المرض القلبي أو الرئوي المزرق).
4- سوء التغذية أو المرض المزمن.
5- فقر الدم المنجلي.
6- أدوية ( مخدرات، كحول ، التدخين ، مضادات الاستقلاب ).

قد يكون تأخر النمو داخل الرحم استجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكون المشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذية أو نقص الأكسجة , وبشكل مماثل فإن بعض الولادات المبكرة تؤكد الحاجة لولادة مبكرة نتيجة عدم صلاحية البيئة داخل الرحم . يصنف تأخر النمو داخل الرحم غالباً على أنه تناقص بالنمو إما متناظر ( أي يتأثر كل من محيط الرأس والطول والوزن بشكل متساوي) أو لا متناظر ( مع نمو مصان تقريباً للرأس ) . إن تأخر النمو داخل الرحم المتناظر له بدء أبكر ويترافق مع أمراض تؤثر بشكل خطير على عدد الخلايا الجنينية ، مثل الحالات المسببة عن الصبغيات الوراثية ، التشوهات ، العوامل الماسخة ، أو فرط التوتر الشديد عند الأم. وغالباً ما يكون تأخر النمو داخل الرحم اللامتناظر ذا بدء متأخر، ويبدي صيانة سرعة موجات دوبلر إلى الشريان السباتي، ويترافق مع سوء تغذية الأم أو مرض وعائي عند الم بدأ بشكل متأخر أو تفاقم مؤخراً ( ما قبل الإرجاح ، فرط التوتر المزمن) .

- تقدير سن الحمل عند الولادة :

بالمقارنة مع الخديج ذي الوزن المناسب ، فإن الوليد المتأخر نموه داخل الرحم لديه وزن ولادة ناقص وقد يبدو أ،ه يملك رأساً كبيراً نسبة لجحم الجسم بشكل غير متناسب ، والولدان في المجموعتين يفتقدون النسيج تحت الجلد , وبشكل عام يتناسب النضج العصبي ( مثل سرعة النقل العصبي ) مع العمر الحملي رغم نقص وزن الجنين . قد تفيد العلامات الجسمية في تقدير العمر الحملي عند الولادة . ونظام علامات دوبوتيز الشائع الاستخدام دقيق إلى + 2 أسبوع , ويجب الافتراض أن الوليد في خطورة عالية للمراضة والوفاة إذا تواجد عدم تناسب بين العمر الحملي المقدر بالفحص الجسمي وتاريخ آخر دورة طمثية حسب تقدير الأم وتقييم الجنين بالأمواج فوق الصوتية.

- طيف الأمراض عند الولدان ناقصي وزن الولادة :

يؤهب الخداج لزيادة شدة أغلب الأمراض لكنه ينقص درجة تمايز المظاهر السريرية لمختلف هذه الأمراض , و إن عدم نضج وظائف الأعضاء واختلاطات المعالجة والاضطرابات النوعية المسببة للبدء الباكر للمخاض تتشارك في المراضة والوفيات المرافقة للخداج ونقص وزن الولادة .

 المشاكل التي يتعرض لهل الطفل الخديج 

المشاكل التنفسية :

متلازمة الضائقة التنفسية RDS- داء الأغشية العلاجية HMD   , عسرة تنسج القصبات والرئة BPD   ,  الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي  , ذات الرئة  , نقص تنسج الرئة  , النزف الرئوي  , انقطاع التنفس

قلبية وعائية :

بقاء القناة الشريانية سالكة PDA , هبوط التوتر , فرط التوتر  ,  بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) ,  التشوهات الحلقية

الدموية :

فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )  , فرط البيليروبين –اللامباشر ,  فرط البيليروبين –المباشر  ,  النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) , اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC  , عوز الفيتامين K  , الخزب المناعي أو اللامناعي .

المعدية المعوية :

ضعف الوظيفة المعدية المعوية – ضعف الحركية , التهاب الأمعاء والكولون النخري , التشوهات الخلقية المؤدية للاستسقاء الأمينوسي.
الاستقلابية – الغدية  :
نقص كالسيوم الدم , نقص غلوكوز الدم , فرط غلوكوز الدم , الحماض الاستقلابي المتأخر  , نقص الحرارة  , سواء الدرق مع انخفاض T4

الجملة العصبية المركزية :

النزف داخل البطينات  ,  التلين الأبيض حول البطينات  ,  اعتلال الدماغ بنقص الأنسجة والإقفار  ,  الاختلاجات  ,  اعتلال الشبكية عند الخدج , الصمم  , نقص المقوية , التشوهات الخلقية  , اليرقان النووي (اعتلال الدماغ بالبيليروبين )  ,  أعراض سحب الأدوية (المخدرة).

الكلوية :

نقص الصوديوم   , فرط الصوديوم   , فرط البوتاسيوم   ,  الحماض الأنبوبي الكلوي  ,  البيلة السكرية الكلوية  , الوذمة .

مشاكل أخرى :

الأخماج (الخلقية، حول الأدوية، أخماج المشافي: الجرثومية-الفيروسية-الفطرية-الطفيلية).

  
 المشاكل التي يتعرض لها الطفل ناقص وزن الولادة

المشكلة  أو المرض	الآلية الإمراضية
موت الجنين داخل الرحم	نقص الأكسجة ، الحامض، الخمج، التشوهات المميتة
الاختناق حول الولادة	تناقص الإرواء الرحمي المشيمي خلال المخاض + الحماض ونقص الأكسجة المزمنين عند الجنين، متلازمة رشف العقي.
نقص سكر الدم	نقص مخازن الغليكوجين في الأنسجة ، تناقص استحداث السكر، فرط الأنسولين، ازدياد الحاجة للغلوكوز نتيجة نقص الأكسجة ، ونقص الحرارة، وكبر الدماغ.
احمرار الدم وفرط اللزوجة	نقص الأكسجة الجنينية مع زيادة الاريثروبيوتين
نقص استهلاك الأوكسجين/نقص الحرارة	نقص الأكسجة، نقص سكر الدم، تأثير الصيام ، قلة مخازن الشحم تحت الجلد.
التشوهات	المتلازمات المشوهة، الاضطرابات الصبغية الوراثية، التشوهات المحرضة بقلة السائل الأمنيوسي، خمج الـ TORCH

---

الإختلاطات الممكن حدوثها عند الولدان ناقصي وزن الولادة :

المشكلة  أو المرض	الإختلاط
نقص الأكسجة ، الإقفار	تخلف عقلي، شلل مزدوج تشنجي، صغر الرأس ، اختلاجات ، أداء مدرسي سيء.
النزف داخل البطينات	تخلف عقلي ، تشنج ، اختلاجات ، استسقاء الرأس
الأذية الحسية العصبية	تأذ سمعي – بصري، اعتلال الشبكية عند الخديج ، حول ، حسر
القصور التنفسي	عسرة تنسج قصبي رئوي ، قلب رئوي ، تشنج قصبي، سوء تغذية ، تضيق تحت المزمار ، فلح حنك علاجي المنشأ ، ذات رئة ناكسة.
التهاب الأمعاء والكولون النخري	تناذر الأمعاء القصيرة، سوء الامتصاص ، سوء التغذية ، إسهال خمجي.
مرض الكبد الركودي	اتشمع، قصور كبدي، سرطانة ، سوء تغذية
عوز المواد الغذائية	نقص تعظم كسور، فقر دم ، فيتامين E ، فضل نمو
الشدة الإجتماعية	الطفل المهمل أو المضطهد ، فشل النمو ، طلاق.
أمراض و عقابيل أخرى	تناذر موت الرضيع المفاجئ، أخماج، فتق إربي ، ندبات جلدية ( أنبوب تفجير صدر، طي PDA ، ارتشاح السوائل الوريدية )، القلس المعدي المريئي، فرط التوتر ، تعظم الدروز الباكر، تحصي صفراوي ، تحصي بولي ، أورام وعائية جلدية.